DIABETES GESTACIONAL
(Diabetes en el embarazo)
AUTORES.
DRA. NORMA GUNSHA
DR. FAUSTO PADILLA
DRA. MARIA MORALES.
RESUMEN
Consiste en una alteración orgánica de causa desconocida, caracterizada por una intolerancia a los hidratos de carbono, de gravedad variable que comienza o se identifica por primera vez durante el embarazo y desaparece casi inmediatamente después del parto. La diabetes gestacional afecta alrededor del 4% de todas las mujeres embarazadas esto corresponde a 135000 casos de diabetes gestacional en los Estados Unidos de America; y de ellas el 2.6% presenta complicaciones. Además es importante recalcar que el 10 % de estas pacientes son diabéticas previamente.
INTRODUCCION
Las mujeres que padecen diabetes durante el embarazo se dividen en aquellas que se sabe que eran diabéticas antes del embarazo y aquellas que presentan diabetes gestacional. Las mujeres con concentraciones altas de glucosa en sangre, niveles de glucosa en orina no presentan problema para el diagnostico. La mujer en el extremo opuesto del espectro, que presenta solo trastornos metabólicos mínimos, puede ser difícil de identificar.
Por lo general la diabetes gestacional desaparece después del embarazo, pero una vez que ha tenido diabetes gestacional hay la posibilidad de que 2 de cada 3 mujeres presenten nuevamente esta enfermedad en futuros embarazos. Sin embargo, en algunas mujeres el embarazo ayuda a descubrir la diabetes tipo 1 o tipo 2. Es muy difícil saber si estas mujeres tenían diabetes gestacional o empiezan a presentar los síntomas de la diabetes durante el embarazo. Estas mujeres deben continuar un tratamiento para la diabetes después del parto.
Muchas de las mujeres que han tenido diabetes gestacional desarrollan más tarde diabetes tipo 2. Parece que existe una conexión entre las tendencias de la diabetes gestacional y la diabetes tipo 2. La diabetes gestacional y la diabetes tipo 2 con llevan una resistencia a la insulina. Ciertos cambios básicos en el estilo de vida pueden ayudar a prevenir el desarrollo de la diabetes después de la diabetes gestacional.
Los efectos de la diabetes en el embarazo se basan en el hecho de que algunas mujeres no presentan evidencias de diabetes cuando no están embarazadas desarrollan diversas anomalías de la tolerancia a la glucosa durante el embarazo y a veces incluso diabetes con niveles de glucemia bien elevados. Con suma frecuencia estos cambios son reversibles. Después del parto desaparecen rápidamente las evidencias tanto de inducción como de empeoramiento de la diabetes y la capacidad de la madre para metabolizar los hidratos de carbono retornan al estado previo antes del embarazo.
FISIOPATOLOGIA
Durante el embarazo el control de la diabetes suele ser más difícil a causa de diversas complicaciones. Las nauseas y los vómitos pueden provocar, por una parte, un shock hipoglucémico (disminución de glucemia por debajo de su valor normal) y, por otra, resistencia a la insulina cuando la inanición es suficientemente intensa como para causar cetosis. La mujer embarazada tiene mayor tendencia a desarrollar acidosis metabólica que la que no está. El lactógeno placentario es el causante de esta tendencia en virtud de su acción preservadora de los hidratos de carbono y lipolítica. Con la diabetes aumenta apreciablemente la probabilidad de una acidosis metabólica intensa. La infección durante el embarazo suele producir resistencia a la insulina y cetosis, a menos que esta sea rápidamente reconocida y sean tratadas tanto la infección como la diabetes. En el embarazo normal hay una resistencia insulínica, que se contrarresta en condiciones normales, por una mayor secreción de insulina. Cuando ello no ocurre y no se puede vencer la insulinoresistencia, aparece la diabetes gestacional.
CAUSAS DE LA DIABETES
Aunque su etiología es desconocida, existen algunas teorías del porqué la condición ocurre.
La placenta suministra nutrientes y agua al feto en crecimiento, y produce varias hormonas para mantener el embarazo. Algunas de estas hormonas (estrógeno, cortisol y el lactógeno de la placenta humana) pueden tener efectos bloqueadores en la insulina. A esto se le llama efecto en contra de la insulina, el cual usualmente comienza como en la semana 20 a la 24 del embarazo.
A medida que la placenta crece, se producen más de estas hormonas y la resistencia a la insulina aumenta. Normalmente, el páncreas es capaz de producir la insulina adicional necesaria para superar la resistencia a la insulina, pero cuando la producción de insulina no es suficiente para contrarrestar el efecto de las hormonas de la placenta, el resultado es la diabetes gestacional.
Factores de riesgo
- Diabetes en familiares de primer grado (componente genético)
- Mala historia obstétrica, abortos, mortalidad perinatal, prematurez, HIE, Polihidramnios, infecciones urinarias repetidas.
- Macrosomía fetal; fetos de más de 4 kilos, malformaciones congénitas.
- Obesidad, ganancia excesiva de peso durante el embarazo, diabetes gestacional en embarazos anteriores, edad materna avanzada.
- Mujeres mayores de 35 años
- Obesidad
El perfil metabólico de la embarazada muestra evidencias de resistencia a la insulina. Los islotes pancreáticos sufren hiperplasia e hipertrofia (aumento de número y de tamaño de células pancreáticas) por acción de la mayor producción de insulina, ante una ingesta en estado normal. La reserva pancreática de células beta (células pancreáticas) para los aumentados requerimientos durante la gestación no es suficiente y se manifiesta como un trastorno de los hidratos de carbono (sustancias orgánicas de origen vegetal). Algunas de las explicaciones para este fenómeno son: el aumento del cortisol habitual en el embarazo, que aumenta el metabolismo de los hidratos de carbono, por su potente acción antiinsulina, la acción competidora con la insulina de los estrógenos y la presencia de insulinazas (enzimas placentarias).
La prolactina que tiene un aumento exponencial durante todo el embarazo, provoca también disminución de la insulina. Por último, la hormona lactógeno placentario (HPL) que tiene niveles proporcionales al tamaño placentario, causa trastornos en el metabolismo de los hidratos de carbono, aumenta la lipólisis (destrucción de células grasas) y el nivel de ácidos grasos libres. La hipoglucemia materna y el ayuno aumentan sus niveles en plasma materno, de la misma forma en que disminuyen ante la presencia de aumento de la glucemia.
Efectos de la Diabetes gestacional
Abortos recurrentes
La frecuencia de abortos espontáneos varía del 10 al 25% y depende directamente si la enferma esta bien controlada desde el principio del embarazo. Macrosomía fetal.
Un tercio de los hijos de las diabéticas pesan 4000g o más.
Mortalidad perinatal.
Implica la muerte en el último mes de vida intrauterina y en las primeras
48 horas posteriores al parto que se evita con el adecuado control prenatal,
dieta, ejercicio y en pocos casos con el uso de insulina.
Infecciones.
Las diabéticas gestacionales tienen mayor predisposición de sufrir infecciones urinarias y vaginales que las gestantes no diabéticas.
Polihidramnios (Aumento de líquido amniótico)
El Polihidramnios es frecuente y a veces el gran volumen de líquido amniótico junto con la macrosomía fetal (feto grande) causa síntomas cardiorrespiratorios en la madre.
Otras. (RCIU, Hipertensión arterial, Parto pretermino, Parto traumático, hipoglucemia)
Clasificación de las gestantes diabéticas.
DIABETES GESTACIONAL NO INSULINO DEPENDIENTE
La cual a su vez puede ser
- DE BAJO RIESGO.
- DE ALTO RIESGO.
DIABETES INSULINO DEPENDIENTE CON LESIÓN ORGANICA
Esto incluye lesiones de órganos como cerebro, riñón y corazón, es decir de las condiciones clínicas de la paciente puede ser:
- ESTABLE.
- INESTABLE.
DIABETES INSULINO DEPENDIENTE SIN LESIÓN ORGANICA
Diagnostico
La diabetes gestacional generalmente no produce síntoma o molestia alguna. Por esta razón, para ponerla en evidencia. Por ello es indispensable que a toda gestante debe realizarse el control de glucemia durante el embarazo; el estudio suele realizarse entre las semanas 24 y 28 porque en esta etapa el organismo produce una hormona lactògeno placentario que tiende a aumentar el nivel de azúcar en la sangre.
Si en un embarazo previo se ha tenido diabetes gestacional, el estudio se hará a partir de la primera visita al ginecólogo.
En caso contrario, el estudio suele realizarse entre las 24 y las 28 semanas de embarazo
Existen diferentes procedimientos para llegar a su diagnóstico:
La embarazada puede diagnosticarse como diabética cuando la Glucemia en ayunas es> 120-125 Mg/Dl,
En caso contrario, se realiza la Prueba de Tolerancia oral de glucosa en la cual se valoran los niveles de glucosa en sangre, 1 hora después de haber tomado la embarazada 50 g de glucosa. Si la glucemia es igual o superior a 140 Mg./dl se realiza posteriormente una nueva administración oral de glucosa (100g.) o "curva de glucemia", y se comprueban los correspondientes niveles de glucemia a lo largo de 3 horas. Glucemia postprandial> 200 MG/DL.
Cuando este examen muestra valores de glucemia iguales o superiores a los establecidos por determinados criterios analíticos, entonces podemos afirmar que nos encontramos ante una verdadera diabetes gestacional.
El objetivo es tratar de reducir el nivel de azúcar en la sangre y mantenerlo dentro de los límites normales a fin de evitar que el feto sufra hiperglucemia (niveles de glucemia altos en sangre) intrauterina o surja cualquier otra complicación.
Tratamiento
El tratamiento para la diabetes gestacional tiene como meta mantener los niveles de glucosa en la sangre igual al de las mujeres embarazadas que no tiene diabetes gestacional. El tratamiento para la diabetes gestacional siempre incluye un plan especial de alimentación y un programa de actividad física.
También puede incluir pruebas diarias de la glucosa en la sangre e inyecciones de insulina.
Tratamiento dietético.- El contenido de calorías de la dieta tendrá en cuenta la actividad de la mujer y especialmente su peso. Si existe obesidad antes del embarazo, la dieta debe ser más reducida, si bien la gestación no es el momento óptimo para hacer una dieta muy restringida. La ganancia total de peso durante el embarazo deberá ser alrededor de 12-14 kilogramos, y no debe sobrepasar en la segunda mitad de gestación los 400-500 gramos semanales.
La dieta debe ser lo más variada y completa posible:
Con respecto a los hidratos de carbono, es preferible consumir los que se absorben más lentamente (legumbres, pan, pastas de sopa, patatas, etc.), y reducir el consumo de los de absorción más rápida (frutas). Se prescindirá del uso de azúcar, aunque pueden emplearse edulcorantes artificiales.
Deberá completarse la dieta con una ingesta adecuada de proteínas (carnes, pescados, huevos, leche, etc.) y grasas.
Asimismo contendrá el necesario aporte de vitaminas y minerales, en especial hierro, ácido fólico, calcio y vitamina D.
Es conveniente repartir la ingesta diaria en tres comidas principales (desayuno/comida/cena) y tres tomas suplementarias (media mañana/merienda/acostarse).
No deben tomarse bebidas alcohólicas, ni se deberá fumar durante la gestación.
Realizar ejercicio físico. El ejercicio físico ayuda a descender los niveles de glucosa en sangre (glucemia).
En líneas generales durante el embarazo, y sin llegar a situaciones de fatiga, suelen ser recomendables aquellos ejercicios que utilizan fundamentalmente las extremidades superiores (natación).
Tratamiento con Insulina.- Cuando con el régimen de comidas impuesto no se consigue controlar la diabetes, habrá que acudir a la administración subcutánea de Insulina en dos o tres pinchazos diarios, empleando solas o asociadas insulinas de acción rápida y acción intermedia.
La administración de Insulina puede producir en alguna paciente, como efecto secundario, la aparición de hipoglucemia o descenso de los niveles de glucosa en sangre por debajo de los niveles normales. Esta situación suele venir condicionada por la disminución de la toma de alimentos, el exceso de Insulina administrada, la falta de acoplamiento horario entre la toma de alimentos y la administración de insulina o el ejercicio físico en exceso. La administración de Insulina no es perjudicial en absoluto para el feto.
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