Importancia de la ecografía obstétrica en estados hipertensivos al embarazo
1.-¿Que es la ecografía obstétrica y su importancia en los estados hipertensivos asociados al embarazo?
Ecografía hecha al embrión o feto no solo para ver su anatomía y descartar anomalías, sino descubrir su desarrollo, su bienestar y tomar la medidas correctivas que le puedan salvar la vida. Precisamente en los estados hipertensivos del embarazo es donde toma una importancia capital
2.-¿Cuales son las ecografías que se deberían pedir rutinariamente en un embarazo normal y a un estado hipertensivo asociado al embarazo?
Normalmente son 3: la primera entre las 12 y 14 semanas, la segunda entre las 22 y 24 semanas y la tercera entre las 35 a 37 semanas. En una mujer que se sospecha va a tener esta patología se lo hará antes de la semana 12 semanas, más aún cuando hay una hipertensión antes de quedar embarazada, donde se mide especialmente por Doppler color el indice de resistencia de las arterias uterinas y si persiste un Notch protodiastólico pasadas las 24 semanas, es casi seguro que esa paciente va a desarrollar esta patología. Como la toxemia se ve ya clínicamente de una manera manifiesta entre la finalización del segundo trimestre y el comienzo del tercero, se hará las ecografías a la demanda y conforme se vaya presentando el caso.
3- ¿Que es el retardo de crecimiento intrauterino simétrico y asimétrico en una gestación, como también se lo llama y como se llega a este diagnóstico por ecografía? Es frecuente esta patología en una toxemia del embarazo?
El retardo de crecimiento intrauterino o R.C.I.U también se lo llama restricción del crecimiento intrauterino para que la paciente no mal interprete los términos. Alguna vez una señora dijo que el ecografista había dicho que su hijo era un retardado.
El R.C.I.U puede ser de 2 maneras: simétrico y asimétrico. También se habla de una forma combinada. En el R.C.I.U simétrico se produce una falta de crecimiento parejo en todas las estructuras del cuerpo del bebé con respecto a la F.U.M, que previamente ha sido bien establecida precisamente por eco temprano en la gestación y su causa que se presenta antes de las 20 semanas de amenorrea, es de origen genética, infecciosa y cromosómica.
El R.C.I.U asimétrico se produce por una causa que se presente en el feto pasadas las 28 semanas de amenorrea y tiene como causa factores nutricionales de la madre, factores placentarios y factores materno-fetales. En estos casos el feto coincide de DBP, circunferencia cefálica y fémur con la F.U.M, pero el perímetro abdominal se encuentra con una diferencia de 3 o más semanas de amenorrea.
En el R.C.I.U combinado se lo ve entre las 20 a 28 semanas y participa de factores etiológicos tanto del simétrico como del asimétrico.
En la hipertensión inducida por el embarazo generalmente se ve R.C.I.U de tipo asimétrico, ya que éste se produce a partir de la semana 28 en adelante.
4.-¿Como se mide el líquido amniótico en un embarazo, cual es la clasificación que se está siguiendo tanto para oligoamnios y polihidramnios?¿Qué es mas frecuente observar durante una toxemia?
El líquido amniótico se lo mide en los 4 cuadrantes del abdomen materno, poniendo el transductor en forma vertical y encontrando un poche de líquido que no contenga ni partes fetales ni cordón umbilical. El indice o I.L.A de Phelan que lo mínimo era 5 cms en los 4 cuadrantes para ser normal, se lo modificó hace poco tiempo a 8 cms asi mismo en los 4 cuadrantes, subclasificándolo de oligoamnios severo cuando tiene 2 cms o menos, de oligoamnios moderado de mas de 2 cms a 6 cms y ligero entre 6 y 8 cms. Se lo considera normal, entre 8 a 24 cms. En la clasificación de polihidramnios tenemos: Polihidramnios ligero entre 24 a 30 cms, polihidramnios moderado entre 30 a 35 cms y polihidramnios severo o gran polihidramnios a más de 35 cms.
Durante una toxemia es más frecuente observar un oligoamnios.
5.- ¿Cuáles son los grados de madurez de la placenta, y de que semana a que semana se considera acorde a la edad gestacional y no hipermadura? ¿Hay más frecuencia de hipermadurez de la placenta en los estados hipertensivos del embarazo?
La madurez placentaria la efectuó Grannum según los cambios hallados en la capa corial, en la sustancia y en la placa basal.
Placenta grado 0 presenta una placa corial lisa, la sustancia placentaria homogénea y la placa basal sin ecogenicidades subyacentes
Placenta grado I: la placa corial presenta ligeras ondulaciones. En la misma se encuentra pequeñas ecogenicidades lineales con eje mayor a la placa corial en la sustancia placentaria. La placa basal permanece sin modificaciones.
Placenta grado II: La placa corial presenta una ondulación más marcada, en la sustancia placentaria se observa más ecogenicidades más numerosas en forma de coma que pueden acercarse a la placa basal sin alcanzarla. En el área subyacente a la placa basal se observa ecogenicidades lineales paralelas a la misma, que pueden presentar sombra acústica de acuerdo a su tamaño.
Placenta grado III: Muestra una placa corial marcadamente ondulada, las ecogenicidades de la sustancia placentaria parten desde la placa corial y alcanzan la placa basal dividiendo a la placenta. En la sustancia placentaria aparecen áreas anecoicas, más ecogenicidades y de mayor tamaño. En el área subyacente a la placa basal, las ecogenicidades pueden tornarse más grandes y confluir, generando sombra acústica.
La placenta alcanza el grado I hacia la semana 30 a 31. Grado 2 entre las 32 -35 hasta las 37 semanas y grado III entre las 37-38 semanas de amenorrea hasta las 40 a 42 semanas.
Se aprecia una aceleración del proceso de maduración de la placenta (placenta grado III antes de las 33 semanas) en embarazos con R.C.I.U y en aquellos casos que van asociados a hipertensión inducida por el embarazo. También se ve esto en pacientes fumadoras. Es curioso ver una demora de la maduración placentaria (persistencia del grado 00 más allá de la semana 33) en pacientes con diabetes gestacional o RH negativas sensibilizadas.
6.-¿Qué es el Doppler color en Obstetricia, cuando y como se lo debe efectuar y que importancia tiene para diagnosticar sufrimiento fetal crónico y agudo?. ¿Cual es la importancia de vincularlo al retardo de crecimiento intrauterino, al envejecimiento placentario, al oligoamnios en las toxemias gravídicas?
El Doppler Color se basa en el estudio del paso de la sangre a través de los vasos del feto, incluido cordón umbilical y los vasos del útero de la madre y de la placenta. Al pasar por las arterias, como en las uterinas y en la arteria del cordón umbilical, de acuerdo a las semanas de gestación van a dar una sístole y diástole características que refleja, la buena perfusión de la sangre dando siempre un indice de resistencia bajo, que al realizar la comparación con el índice de resistencia de la arteria cerebral media que siempre será mas elevado que el de la arteria umbilical, dará valores de 1 o más de 1 para que sea normal.
Se lo debe pedir por lo general a partir de las 26 a 28 semanas de amenorrea y hacer un seguimiento de las pacientes rutinariamente si lo ameritan a veces cada 2 a 3 días. En preeclampsia leve o severa o peor eclampsia debe pedirse estudio Doppler Color y ver hasta cuando se le va a mantener el embarazo. Si hay una ausencia total de la diástole de la arteria umbilical o peor una inversión de la diástole de la misma, acompañada de un efecto conocido como Brain Sparing de la arteria cerebral media, se interrumpirá el embarazo, ya que eso significa inminencia de muerte fetal intraútero en las siguientes horas.. Esto no viene solo, ya que en los estados de toxemia y dependiendo la gravedad irá acompañado de hipermadurez placentaria, R.C.I.U y oligoamnios severo.
7.-El monitoreo fetal intraútero y el Doppler Color. ¿Se complementan? ¿Por qué ya no se usa el perfil biofísico fetal de Vintzileos-Manning en el estudio del sufrimiento fetal intraútero?
El Doppler Color se adelanta en la predicción de la instalación de la toxemia y dentro de ella en la presentación de la gravedad de la misma, caso siempre con mucho tiempo atrás, ya que estudia estados dinámicos muy sutiles del flujo sanguíneo cuando recién se estan instaurando. Cuando el monitoreo establece que un niño se encuentra con un patrón no reactivo, es que los procesos de adaptación estan fallando y el cuadro patológico esta llegando a un estado de compromiso ya severo. De todas maneras es un complemento del Doppler Color y sirve para su utilización por periodos intermedios en que no se puede usar todos los días y por tiempo prolongados el Doppler color, ya que además su costo es elevado, en los lugares donde no lo tienen y también porque se necesita de manos expertas para no cometer errores para efectuarlo y de interpretación.
El perfil biofísico fetal de Manning cumplió un papel importante antes de la venida del Doppler color y se basaba en la evaluación de 4 variables: respiración fetal, movimientos corporales, tono fetal y reactividad cardiaca. A cada una de estas variables se le asignó un puntaje de 0 a 2, obteniendo un puntaje final a la sumatoria de cada una de ellas. A esto también se le sumaba el índice de líquido amniótico y el grado de madurez placentaria (esta última modificación de Vintzileos y col. en 1983). Manning y col. informaron que un puntaje de perfil biofísico menor a 7 tiene una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 96 % con un valor predictivo de acidemia fetal positivo y negativo del 82 % y 98 %. El mayor inconveniente de esta prueba es el tiempo de realización que abarca periodos de 30 a 40 minutos de observación de cada uno de los parámetros, lo que no es conveniente en un hospital donde se maneja un gran volumen de pacientes. Otro inconveniente vendría a ser que es subjetivo y requiere de la disposición del operador y su respectivo entrenamiento.
8.- ¿Que es la ecografía 3 D y 4 D, cual es su diferencia con la ecografía 2 D y que tipos de anomalías especialmente se puede diagnosticar con este avanzado método. Será necesario realmente pedirlo durante la patología que nos ocupa?
La ecografía 3 D es como una foto del feto pero en tridimensional y la ecografía 4 D es ver esa foto pero en movimiento. La ecografía 2 D se mira al feto en 2 dimensiones y se utiliza una escala de grises y generalmente no se ve detalles sutiles especialmente en la superficie del cuerpo fetal que son muy importantes para un correcto diagnóstico, especialmente en malformaciones fetales. Su uso es limitado para la hipertensión inducida por el embarazo y se justificaría su empleo cuando por ecografía 2 D, sospechamos una cromosomopatía asociada, ya que la base de una buena ecografía 3 D y 4 D es una buena ecografía 2 D.
Dr. Fausto Padilla Guevara